Psichiatria Clinica
La psichiatria contemporanea è attraversata da una tensione fondamentale: i sistemi diagnostici categoriali — DSM e ICD — classificano i disturbi mentali attraverso soglie binarie (soddisfatta/non soddisfatta) che non riflettono la natura continua e dimensionale della psicopatologia. In una review pubblicata su JAMA Psychiatry nell'agosto 2026, Kotelnikova e colleghi — tra cui Roman Kotov, uno degli architetti del sistema HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) — propongono un framework sistematico per sviluppare soglie clinico-decisionali dimensionali che possano integrare o sostituire i tradizionali criteri categoriali nel guidare le scelte terapeutiche.
Le soglie diagnostiche categoriali dei sistemi DSM e ICD nascono da un processo di consenso tra esperti più che da dati empirici solidi. Il numero minimo di sintomi richiesti per una diagnosi (es. 5 su 9 per la depressione maggiore), la durata minima (2 settimane), i criteri di esclusione — tutto questo ha una logica clinica ma non un fondamento biologico o statistico rigoroso che giustifichi queste soglie piuttosto che altre.
Le conseguenze pratiche sono rilevanti: pazienti con 4 sintomi depressivi gravi che causano compromissione significativa non ricevono la diagnosi di DDM e restano in una zona grigia clinica; pazienti con 5 sintomi lievi ottengono la diagnosi e il trattamento farmacologico. La decisione terapeutica viene guidata dal conteggio dei sintomi più che dalla gravità della compromissione funzionale o dal profilo di rischio individuale.
Kotelnikova et al. propongono quattro strategie distinte per stabilire soglie clinico-decisionali, ciascuna con fondamenti metodologici diversi e applicabilità clinica specifica.
Approccio statistico: le soglie vengono definite sulla base della distribuzione della psicopatologia nella popolazione generale — ad esempio, due deviazioni standard dalla media su una scala dimensionale. Questo approccio è trasparente e replicabile, ma rischia di produrre soglie troppo conservative o troppo permissive a seconda del disturbo e della popolazione di riferimento.
Approccio funzionale (impairment-based): le soglie vengono definite dal punto in cui la sintomatologia si associa a compromissione significativa del funzionamento — lavorativo, sociale, relazionale. È l'approccio più coerente con la definizione di disturbo mentale del DSM, che include il criterio di compromissione, ma richiede misure standardizzate di funzionamento integrate nella valutazione clinica.
Approccio predittivo: le soglie vengono calibrate per ottimizzare la predizione di esiti rilevanti — recidiva, ospedalizzazione, cronicizzazione, risposta al trattamento. Questo approccio è pragmaticamente orientato ma richiede dati longitudinali robosti e può variare significativamente tra popolazioni diverse.
Approccio costo-beneficio: le soglie vengono definite ponderando i benefici attesi dal trattamento contro i rischi e i costi — effetti avversi, stigma, impegno terapeutico. È l'approccio più sofisticato dal punto di vista della medicina personalizzata, ma richiede dati di health economics raramente disponibili nella pratica psichiatrica ordinaria.
Questa review si inserisce nel progetto intellettuale più ampio del sistema HiTOP — Hierarchical Taxonomy of Psychopathology — di cui Kotov è tra i principali ideatori. HiTOP propone di organizzare la psicopatologia in una gerarchia dimensionale che riflette le strutture di covarianza empiricamente documentate tra i disturbi, piuttosto che le categorie costruite per consenso. Nell'HiTOP i disturbi non sono entità distinte ma posizioni lungo un continuum di spettri — internalizzante, esternalizzante, di pensiero, somatoforme — con confini graduali.
Il contributo di Kotelnikova et al. si chiede: ammesso che la psicopatologia sia dimensionale, come si traducono le soglie decisionali in un sistema dimensionale? La risposta non è triviale: anche in un sistema continuo servono soglie pratiche per decidere quando e come intervenire.
La review ha implicazioni concrete per la pratica psichiatrica. L'integrazione di misure dimensionali standardizzate — scale di gravità, misure di funzionamento, indicatori di rischio — nella valutazione clinica di routine consentirebbe di applicare soglie clinico-decisionali più sfumate rispetto al semplice soddisfacimento o meno dei criteri diagnostici categoriali. Questo è particolarmente rilevante per i pazienti con presentazioni sottosoglia, con diagnosi multiple o con quadri di gravità variabile nel tempo.
Per la ricerca, la proposta apre alla possibilità di disegnare trial clinici con criteri di inclusione dimensionali — ad esempio, tutti i soggetti con punteggio ≥X su una scala di depressione e compromissione funzionale ≥Y — piuttosto che con la sola diagnosi categoriale di DDM. Questo amplierebbe la generalizzabilità dei risultati e permetterebbe di studiare i trattamenti nelle zone di confine diagnostico oggi sistematicamente escluse.
La sfida rimane la fattibilità nella pratica quotidiana: i quattro approcci proposti richiedono infrastrutture di misura (scale standardizzate, dati longitudinali, algoritmi predittivi) che non sono ancora integrate nei sistemi informativi clinici della maggior parte delle strutture psichiatriche italiane e internazionali.