Psichiatria Clinica
In un Viewpoint pubblicato su JAMA Psychiatry nel numero di luglio 2026, Laura M. Rowland e Ellen E. Lee sollevano un problema sistematico e poco discusso nella psichiatria contemporanea: le donne con schizofrenia che invecchiano costituiscono una popolazione clinicamente complessa e al tempo stesso sistematicamente trascurata dalla ricerca, dai trial clinici e dalle linee guida terapeutiche. Il titolo — Women With Schizophrenia—Ignored and Aging — è volutamente provocatorio e riflette una critica fondata alle lacune della letteratura e della pratica clinica.
La schizofrenia non si manifesta allo stesso modo nei due sessi. Le donne sviluppano il disturbo mediamente 4-6 anni più tardi degli uomini, presentano un secondo picco di esordio in peri- e post-menopausa, e mostrano un profilo sintomatologico differente — con maggiore rappresentazione di sintomi affettivi e persecutori rispetto alla predominanza di sintomi negativi e disorganizzazione tipica della presentazione maschile. La risposta al trattamento farmacologico è influenzata da fattori ormonali: gli estrogeni hanno effetti dopamino-modulatori che proteggono in parte contro l'esordio precoce e che spiegano il deterioramento clinico osservabile nella transizione menopausale.
Rowland e Lee sottolineano che queste differenze non sono marginali: hanno implicazioni dirette sulla scelta del farmaco, sul dosaggio, sul monitoraggio degli effetti avversi e sulla pianificazione del percorso di cura nel lungo termine. Eppure, la letteratura scientifica e i trial clinici continuano a essere dominati da campioni maschili o misti senza stratificazione per sesso.
La schizofrenia è una malattia cronica che richiede trattamento farmacologico continuativo per decenni. Le donne con schizofrenia che invecchiano si trovano a fronteggiare una doppia vulnerabilità: da un lato l'evoluzione del disturbo psichiatrico — che può cambiare presentazione nella terza e quarta età — dall'altro le comorbilità somatiche legate all'invecchiamento e agli effetti a lungo termine degli antipsicotici.
Gli antipsicotici di prima e seconda generazione, assunti per decenni, comportano rischi cardiometabolici, osteoporosi, prolungamento del QTc e deficit cognitivi che si sommano ai correlati neurobiologici dell'invecchiamento normale e patologico. La menopausa, con la caduta degli estrogeni, può essere associata a un peggioramento clinico che richiede rivalutazione terapeutica — una transizione che raramente viene pianificata in modo sistematico nei piani di cura a lungo termine.
Rowland e Lee segnalano anche il rischio di isolamento sociale progressivo: le donne anziane con schizofrenia tendono ad avere reti di supporto più fragili rispetto alle controparti maschili, con maggiore rischio di istituzionalizzazione e di perdita di autonomia.
La critica centrale del Viewpoint è empirica: le donne anziane con schizofrenia sono sistematicamente escluse o sottorappresentate nei trial clinici di nuovi antipsicotici. I criteri di esclusione per età (frequentemente fino a 65 anni) e la prevalenza di campioni maschili nei trial di fase II e III producono una base di evidenza che non riflette le specificità di questa popolazione.
Le conseguenze pratiche sono dirette: le linee guida terapeutiche per la schizofrenia nell'anziano — quando esistono — si basano su dati extrapolati da popolazioni più giovani e prevalentemente maschili. I dosaggi raccomandati, i profili di sicurezza e i target terapeutici non tengono adeguatamente conto delle modificazioni farmacocinetiche legate all'invecchiamento femminile.
Rowland e Lee non si limitano alla denuncia ma propongono direzioni concrete: maggiore inclusione delle donne anziane nei trial clinici; sviluppo di linee guida specifiche per la gestione della schizofrenia nella transizione menopausale e nella terza età; formazione dei clinici sulle differenze di genere nella presentazione e nella risposta al trattamento; attenzione sistematica alle comorbilità somatiche e al rischio cardiometabolico nei piani di cura a lungo termine.
Dal punto di vista della pratica psichiatrica italiana, questo Viewpoint richiama l'attenzione su una popolazione che afferisce tanto ai CSM territoriali quanto alle strutture residenziali — spesso con storie di malattia decennale, politerapia farmacologica consolidata e scarsa continuità nel monitoraggio delle comorbilità. La rivalutazione sistematica del piano terapeutico nelle pazienti in transizione menopausale è una delle azioni più praticabili e con il miglior rapporto tra costo e beneficio clinico.