Psichiatria Clinica
Nel settembre 2025 l'American Psychiatric Association ha pubblicato la seconda edizione delle Practice Guidelines per la prevenzione e il trattamento del delirium (Crone et al., 2025), aggiornando il documento del 1999 dopo ventisei anni. Le nuove linee guida comprendono quindici affermazioni cliniche — dodici raccomandazioni e tre suggerimenti — con gradi di evidenza espliciti, e coprono l'intero arco della gestione del delirium: dalla prevenzione nelle popolazioni a rischio, all'identificazione precoce con strumenti validati, al trattamento farmacologico e non farmacologico.
Il delirium è uno dei problemi clinici più comuni e più sottoriconosciuti in ambito ospedaliero. Un quarto o più dei pazienti ricoverati in setting di emergenza sperimenta un episodio durante il ricovero; i tassi sono ancora più elevati negli anziani, nei pazienti di terapia intensiva e in quelli sottoposti a chirurgia maggiore. Il delirium non è un evento benigno: è associato ad aumentata mortalità, ricoveri più prolungati, maggiori tassi di riospedalizzazione, accelerazione del declino cognitivo e significativo distress per il paziente e i familiari. Nonostante questo profilo di rischio, studi sistematici indicano che oltre il 70% degli episodi non viene riconosciuto clinicamente. Come notato dal gruppo di lavoro APA, è frequentemente diagnosticato come "encefalopatia tossica o metabolica" per ragioni legate ai sistemi di rimborso (CMS MS-DRG).
Le linee guida APA 2025 adottano un sistema di grading esplicito basato sulla qualità delle evidenze. Le raccomandazioni sono classificate come: (1, A) — raccomandazione forte, evidenze di alta qualità; (1, B) — raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata; (1, C) — raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità; (2, C) — suggerimento basato su evidenze di bassa qualità o considerazioni cliniche. Il documento è articolato in tre aree: prevenzione; identificazione e valutazione; trattamento farmacologico e non farmacologico.
La prevenzione non farmacologica multicomponente riceve la raccomandazione più forte (1, A). I programmi evidence-based — tra cui il paradigmatico Hospital Elder Life Program (HELP) di Inouye — si sono dimostrati efficaci nel ridurre l'incidenza del delirium del 30-40% nelle popolazioni a rischio, attraverso interventi su orientamento, mobilizzazione precoce, igiene del sonno, idratazione, correzione dei deficit sensoriali e riduzione dei farmaci precipitanti.
Le linee guida raccomandano la psicoeducazione su pazienti e care partner (1, C) e la revisione sistematica dei farmaci con potenziale deliriogeno alla ammissione (1, B), con specifica attenzione a anticolinergici, benzodiazepine e oppioidi ad alto dosaggio — una nuova componente rispetto al documento del 1999. Per i pazienti in terapia intensiva sono supportati i protocolli di sedazione orientata agli obiettivi con riduzione delle benzodiazepine e la mobilizzazione precoce.
Le linee guida raccomandano lo screening routinario nelle popolazioni a rischio con strumenti validati (1, B). Gli strumenti principali includono: Confusion Assessment Method (CAM) — algoritmo a 4 item con sensibilità 94-100% e specificità 90-95%, gold standard in medicina interna e chirurgia; CAM-ICU — versione adattata per i pazienti non verbali o intubati; 4AT — strumento rapido (~2 minuti) particolarmente adatto per pronto soccorso e medicina d'urgenza.
Le linee guida sottolineano che il riconoscimento del delirium ipoattivo — caratterizzato da sedazione e ridotta reattività in assenza di agitazione — è particolarmente critico: questo sottotipo è identificato correttamente in meno del 20% dei casi senza screening sistematico e ha prognosi peggiore rispetto alla forma iperattiva.
Il trattamento non farmacologico ha ruolo centrale e prioritario. Le linee guida raccomandano di mantenere tutti gli interventi preventivi multicomponente già avviati (1, A), con enfasi su: riorientamento continuo (comunicazione coerente su luogo, tempo e persone; orologi, calendari, fotografie familiari); presenza attiva dei familiari, facilitata anche in terapia intensiva (1, B); ottimizzazione dell'ambiente (luce naturale, riduzione del rumore notturno, ciclo sonno-veglia); rimozione dei fattori fisici precipitanti (dolore non trattato, ritenzione urinaria, disidratazione); mobilizzazione precoce e fisioterapia (1, B).
Per il delirium iperattivo con agitazione grave non responsivo alle misure non farmacologiche, le linee guida supportano l'uso di aloperidolo a basse dosi come prima scelta (1, B), per la lunga esperienza clinica, il basso rischio di sedazione eccessiva e la titolabilità. Gli antipsicotici atipici (quetiapina, olanzapina, risperidone) sono alternative con profilo di efficacia comparabile e maggior sedazione che può essere vantaggiosa in alcuni contesti.
Una raccomandazione significativa riguarda il delirium ipoattivo: le linee guida non raccomandano il trattamento farmacologico routinario con antipsicotici in assenza di agitazione (2, C), per mancanza di evidenze di beneficio e rischi non trascurabili. Le benzodiazepine sono di prima linea solo nel delirium da astinenza alcolica o da sedativi (1, A); in tutti gli altri contesti tendono ad aggravare il delirium e non sono raccomandate (1, B).
Le linee guida APA 2025 confermano indirizzi già presenti nelle linee guida NICE e nelle raccomandazioni SIGG. Il ricorso allo psichiatra di consultazione-liaison nei reparti internistici per i casi di delirium complesso è implicitamente supportato dall'approccio multidisciplinare promosso. La prescrizione di antipsicotici nel delirium va considerata misura a breve termine per la gestione della sintomatologia, non trattamento della sindrome sottostante; la sospensione appena clinicamente possibile è raccomandata per ridurre il rischio di effetti avversi a lungo termine nell'anziano.