Psichiatria Clinica
Con il DSM-5 del 2013, confermato e aggiornato nel DSM-5-TR del 2022, i disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti sono stati riuniti in un capitolo diagnostico autonomo, separato dai disturbi d'ansia. Il denominatore comune non è la risposta ansiosa in sé, ma l'esposizione a un precipitante esterno identificabile — traumatico o stressante — che funge da condizione necessaria per la diagnosi. Il capitolo comprende: disturbo reattivo dell'attaccamento, disturbo da impegno sociale disinibito, disturbo da stress acuto (ASD), disturbo da stress post-traumatico (PTSD), disturbi dell'adattamento e — novità del DSM-5-TR — il disturbo da lutto prolungato.
La collocazione di questi disturbi in un capitolo separato non è una semplice riorganizzazione tassonomica. Riflette una comprensione più matura della psicopatologia post-traumatica: questi disturbi condividono un'eziologia identificabile e specifica, che li distingue strutturalmente sia dai disturbi d'ansia sia dai disturbi dell'umore, con cui condividono spesso la fenomenologia clinica. Il DSM-5-TR (APA, 2022) non ha modificato i criteri diagnostici del PTSD rispetto al DSM-5 del 2013. Gli aggiornamenti hanno riguardato le sezioni di testo: nuovi dati epidemiologici, maggiore attenzione alle variabili culturali e di genere, e una sezione più articolata sul rischio suicidario. La novità più rilevante è l'introduzione del disturbo da lutto prolungato come diagnosi distinta (F43.81).
Il PTSD è diagnosticabile in adulti, adolescenti e bambini di età superiore ai 6 anni. I criteri richiedono la soddisfazione di tutti i seguenti cluster, con durata complessiva superiore a un mese.
Criterio A — Esposizione al trauma: morte reale o minacciata, lesioni gravi o violenza sessuale, vissuta direttamente, come testimone, attraverso la conoscenza dell'evento accaduto a un familiare, o tramite esposizione ripetuta a dettagli del trauma (es. soccorritori).
Criterio B — Sintomi intrusivi (≥1): ricordi involontari ricorrenti; sogni disturbanti; flashback dissociativi; distress psicologico intenso a segnali del trauma; reattività fisiologica a tali segnali.
Criterio C — Evitamento persistente (≥1): dei ricordi, pensieri o sentimenti disturbanti; di persone, luoghi o situazioni che evocano l'evento.
Criterio D — Alterazioni cognitive e dell'umore (≥2): amnesia dissociativa; credenze negative persistenti su di sé o il mondo; cognizioni distorte sulla causa del trauma; stato emotivo negativo persistente; riduzione di interesse nelle attività; senso di distacco; incapacità di provare emozioni positive.
Criterio E — Alterazioni dell'arousal (≥2): irritabilità e rabbia esplosiva; comportamento spericolato; ipervigilanza; risposta di allarme esagerata; difficoltà di concentrazione; disturbi del sonno.
Il DSM-5-TR prevede specificatori per presentazione con sintomi dissociativi (depersonalizzazione o derealizzazione) e con espressione ritardata. La prevalenza lifetime è stimata tra il 6,1% e il 9,2% nella popolazione generale, con netta prevalenza nelle donne. La comorbilità con DDM, disturbi da uso di sostanze e disturbi d'ansia è la regola piuttosto che l'eccezione.
Il disturbo acuto da stress condivide con il PTSD i criteri di esposizione e una fenomenologia clinica largamente sovrapponibile. La distinzione è temporale: i sintomi insorgono entro 3 giorni dall'esposizione e durano da 3 giorni a 4 settimane. Non è possibile porre diagnosi di PTSD prima che sia trascorso un mese dall'evento.
Il DSM-5-TR richiede almeno 9 sintomi su 14 distribuiti in cinque categorie: intrusione, umore negativo, dissociazione, evitamento, arousal. I sintomi dissociativi non sono più obbligatori come nel DSM-IV. Il significato clinico risiede nel valore predittivo: circa il 50% dei soggetti con ASD sviluppa successivamente PTSD, e la finestra precoce è la più favorevole per gli interventi preventivi basati su evidenze.
Si sviluppano in risposta a uno stressor identificabile e si caratterizzano per sintomi emotivi o comportamentali sproporzionati rispetto alla gravità dello stressor o che causano compromissione significativa del funzionamento. I sintomi devono insorgere entro 3 mesi dall'inizio dello stressor e risolversi entro 6 mesi dalla sua cessazione. I sottotipi del DSM-5-TR comprendono: con umore depresso; con ansia; con umore misto ansioso-depresso; con alterazione della condotta; con alterazione mista delle emozioni e della condotta; non specificato.
Nonostante la frequenza con cui vengono diagnosticati, i disturbi dell'adattamento non devono essere sottovalutati. Il rischio suicidario associato, particolarmente nella variante con umore depresso, è significativamente elevato e richiede valutazione sistematica.
L'introduzione del Prolonged Grief Disorder (PGD, F43.81) come categoria diagnostica ufficiale rappresenta la novità nosografica più rilevante del DSM-5-TR nel capitolo. Il disturbo era già presente nell'ICD-11 dal 2018 (6B42) e in letteratura con diverse denominazioni, ma aveva status provvisorio nell'appendice del DSM-5.
I criteri diagnostici richiedono: morte di una persona significativa (A); intensa saudade o brama quasi ogni giorno per almeno un mese (B); almeno tre tra: difficoltà ad accettare la morte, incredulità, torpore emotivo, tristezza e rabbia, difficoltà a pianificare il futuro, senso di vuoto, sensazione che la vita sia priva di significato, ritiro sociale (C); durata sproporzionata rispetto alle norme culturali (D); compromissione del funzionamento (E). La diagnosi può essere posta dopo almeno 12 mesi dalla perdita in adulti (6 nei bambini).
Le linee guida internazionali convergono sulla Trauma-Focused CBT (TF-CBT) e l'EMDR come trattamenti di prima scelta per il PTSD con la più solida base di evidenze. Gli SSRI (sertralina, paroxetina — indicazione FDA) e gli SNRI (venlafaxina) costituiscono il trattamento farmacologico di prima linea, preferibilmente in associazione alla psicoterapia. Per il disturbo da lutto prolungato, le evidenze più solide supportano la Complicated Grief Treatment di Shear, che integra elementi di terapia interpersonale, elaborazione del lutto e tecniche di esposizione.